勃起功能障碍的药物治疗
及其评价 刘国良 阴茎勃起功能障碍(ed)的治疗，是应包括病因治疗、药物治疗、物理疗法和手术治疗等的一组综合疗法。药物治疗只是其中的一个治疗手段。从远古时代，人们就已涉足于ed药物治疗的摸索，也看到一些效果，近些年来有了长足的进步，已经成为首选方法，也是人们最期望的方法，但尚不理想，相信未来将会取得富有成效的进展。
阴茎勃起过程，实质上是在神经、内分泌等因素影响下的一个复杂的神经血管活动。最终使动脉血流增加，静脉流出减少，海绵体平滑肌舒张，阴茎血量增加而肿大即为勃起。药物将在不同环节介入，使ed恢复勃起。
1 常用于ed的治疗药物 1.1 受体阻滞剂或激动剂
人们已注意许多神经递质参与了勃起的神经传导的调控。其中主要是单胺类递质：去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺等。它们将作用在相应受体上发挥作用，受体存在在效应器，也存在于神经中枢内。
1.1.1 α肾上腺素受体阻滞剂 (1)育亨宾(yohimbin)是双向α2肾上腺素受体阻滞剂。α2受体主要存在于突触前膜，部分存在在外周效应器突触后膜。分布部分不同作用也相反，使用α2受体阻滞剂时，前者可使去甲肾上腺素量分泌增加，后者相反可阻断去甲肾上腺素作用。推测在海绵体组织的α2受体，主要存在于后膜，如此阻断去甲肾上腺的作用，降低交感神经张力，使血管平滑肌扩张，扩张阴茎动脉，海绵窦血量增加而勃起。而在中枢α2受体主要在前膜，育亨宾阻断去甲肾上腺素与受体结合，反馈抑制解除，中枢性交感神经兴奋，刺激勃起信号传递，引起性欲和勃起。单独海绵体内注射α2受体阻断剂不能引起勃起，推测该药可能主要表达中枢性作用。(2)酚苄明(phenoxybenzamine)选择性α1受体阻滞剂。α1受体主要分布在后膜，说明α1受体较α2受体的作用更重要。降低交感神经张力。(3)百里胺(moxisylate)选择性α1受体阻滞剂。降低交感神经张力。(4)酚妥拉明(phentolamine)α1、α2受体阻滞剂。但α1作用大于α23～5倍。使交感神经张力降低。
1.1.2 多巴胺受体激动剂 多巴胺受体有三：d1、d2、d3。本类药为d2受体激动剂，d1与d2相反。推测其兴奋勃起功能，一方面类似育亨宾的中枢作用机理，通过脑单胺途径而诱发勃起(多巴胺是去甲肾上腺素前体)，另一方面是对泌乳素的抑制，可直接兴奋prl分泌细胞上的d2受体，也可间接兴奋下丘脑的d受体而增加pif释放。(1)阿朴吗啡(apomorphine)。(2)溴隐亭(bromocriptine) d2受体激动剂。主要用以治疗高泌乳素血症病人的ed。(3)硫酸麦角林(pergolide)。d2受体激动剂。(4)诺果宁(norprolac) d2受体激动剂。人工合成的非麦角类，作用比溴隐亭强35倍。(5)方麦角林(cabergoline) d2受体激动剂。比溴隐亭强4～5倍，半衰期长达62～115小时。
1.1.3 5-羟色胺(5-ht)受体阻滞剂 本制剂除通过脑单胺途径作用于中枢神经系统外，还有抗胆碱能活性和α1肾上腺素受体阻滞作用，作用机制尚未清，在抗抑制治疗时发现异常勃起。常用药为trazodone是一种抗抑郁药。
1.2 磷酸二酯酶抑制剂
阴茎海绵体平滑肌松弛主要由上皮交感神经末梢释放的no介导。no通过胞膜进入平滑肌细胞内，激活鸟苷酸环化酶，使鸟苷三磷酸(gtp)转化为环鸟苷酸(cgmp)，作为cgmp是有活性的no的第二信使，它激活蛋白酶c(pkg)，使钙通道关闭，钾通道开放，使平滑肌松弛，阴茎勃起，但阴茎海绵体平滑肌中又存在磷酸二酯酶(pde)，可分解cgmp成无活性的鸟苷酸(gmp)，使阴茎松弛。在海绵体中有pde的四种同功酶(pde2，3，4，5)。其中pde5与cgmp亲合力最高。
本类药的作用即通过抑制pde5的水解活性使组织中cgmp增加，从而增加性刺激引起的no/cgmp的瀑布作用，致小动脉平滑肌松弛，产生勃起。
1.2.1 西地那非(sidenafil,viagra 伟哥) 呈高度选择性pde5抑制剂。还增强电刺激和外源性硝酸盐的松弛作用和海绵体内压增高。
1.2.2 罂粟碱(papaverin) 是非特异性pde抑制剂，阻止cgmp和camp分解。
1.2.3 氨茶碱(amiaophylline) pde抑制剂。
1.3 直接作用海绵体平滑肌的扩张剂
这类药物均从不同角度直接作用于血管平滑肌使之扩张，阴茎勃起。
1.3.1 前列腺素e1(pge1) 是一种强有力的平滑肌松弛剂。可能通过以下两种途径地作用：atp转化成camp需腺苷环化酶催化，pge1与其阴茎平滑肌的膜受体—pge1受体结合，激活腺苷环化酶，导致平滑肌松弛；pge1还可和血管上皮受体直接结合，而松弛平滑肌。
1.3.2 前列地尔(muse，alprostadil) 一种等同于pge1的合成化合物。
1.3.3 硝酸甘油(nitroglycerol) 直接松弛血管平滑肌，还有硝酸异山梨醇酯。
2 临床应用及其评价 2.1 口服途径
是当前首选的治疗方法。其中尤以西地那非首选，以其服用方便、作用“自然”、效果肯定、安全性好等优点受到重视。心理性ed，一般在性交前一小时应用50mg即可，对器质性ed宜用100mg，口服后1小时血浓度达高峰，但需在性刺激后起作用。1998年goldstein等报道861例，70%为器质性、11%为心理性、18%为混合性，在24周后，25mg、50mg、100mg 3组剂量阴道成功插入率分别为60%、84%、100%；维持勃起能力指标分别比基础水平提高121%、133%、130%，而安慰组仅为24%(p |
发表于 2006-11-12 19:17:26
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